Nuove cure hanno regalato più anni di vita alle donne colpite e questi anni vanno vissuti al meglio. Lo ha ricordato ACTO in occasione della X Giornata mondiale dedicata al cancro dell’ovaio. Approfondiamo il tema, con un focus sulle sindromi ereditarie

Salute non è solo assenza di malattia ma è anche qualità di vita durante la malattia. Questo aspetto sta diventando sempre più importante anche per chi convive con un tumore ovarico perché oggi le nuove cure hanno allungato la sopravvivenza e gli anni di vita in più vanno vissuti al meglio. Questo il tema che ACTO, Alleanza contro il tumore ovarico, ha deciso di approfondire in occasione della recente Giornata mondiale dedicata a tale neoplasia. Riprendiamo l’argomento con un’attenzione particolare alle sindromi ereditarie che predispongono a questo tipo di tumore, tra cui la sindrome HBOC legata a mutazioni nei geni BRCA1 e BRCA1, la sindrome di Lynch e altre condizioni ereditarie meno comuni.

Tumori ovarici ereditari

«Si calcola che fino al 15-20% dei tumori ovarici sia legato alla presenza di mutazioni a carico dei geni BRCA1 e BRCA2 – premette la dottoressa Ilaria Betella della Ginecologia chirurgica dell’Istituto europeo di oncologia di Milano -. Ma se si considerano anche altre sindromi ereditarie, la quota di tumori ovarici ereditari sul totale potrebbe raggiungere il 25-30%».

Gli studi finora condotti hanno evidenziato che rischio di sviluppare il tumore dell’ovaio nel corso della vita e l’età di insorgenza variano a seconda del gene mutato. Nel caso di BRCA1, il rischio si attesta tra il 40 e il 60%, mentre per BRCA2 scende al 20-40%, con un’età di insorgenza un po’ più avanzata rispetto a BRCA1. Anche i geni coinvolti nello sviluppo della sindrome di Lynch possono predisporre a tumore ovarico, per esempio in presenza di mutazioni germinali del gene MSH2 il rischio va dall’8 al 38% nel corso della vita, con un’età media alla diagnosi di 43 anni, mentre in caso di alterazioni del gene MSH6 il rischio è dell’1-13%, con un’età media di insorgenza di 46 anni.

I progressi nella diagnosi e nella terapia del tumore ovarico

Il tumore dell’ovaio è una patologia che in realtà racchiude neoplasie diverse e nel tempo sono stati fatti notevoli progressi sia diagnostici sia terapeutici. «Oggi la medicina di precisione rientra nella diagnosi di questo tumore in modo preponderante – spiega Betella -. Negli ultimi 20 anni sono stati fatti passi avanti enormi che hanno portato alla possibilità di eseguire test genetici e molecolari in praticamente tutte le pazienti. Dal punto di vista clinico, questo si è tradotto nella ricerca capillare di mutazioni di BRCA in tutte le pazienti con hanno sviluppato un carcinoma ovarico negli ultimi 6-7 anni. Nel 2019, la Consensus di Manchester ha portato all’indicazione di eseguire lo screening per la sindrome di Lynch in alcuni sottogruppi particolari di tumore dell’ovaio (in particolare endometrioide e a cellule chiare)».

Negli ultimi anni sono stati compiuti anche grandi passi avanti sul fronte delle terapie, grazie in particolare all’introduzione di nuovi farmaci, come i PARP inibitori, farmaci target che hanno obiettivi specifici a livello del DNA, molto efficaci in presenza di mutazioni BRCA e altre alterazioni genetiche. «Nella sindrome di Lynch potrebbero, invece, avere un ruolo in un prossimo futuro gli immunoterapici, ma non ci sono ancora dati maturi per il tumore ovarico» precisa l’esperta.

Qualità di vita dopo il cancro

I progressi nella diagnosi e nella terapia dei tumori ovarici ereditari stanno avendo ripercussioni su diversi fronti, compreso quello della qualità di vita sia per le donne che sviluppano il tumore ovarico sia per le sane a rischio, individuate grazie ai test genetici a cascata fatti sui familiari.

«Nel caso di donne con mutazioni BRCA che hanno ormai sviluppato il tumore ovarico (così come per un altro gruppo di pazienti, ovvero coloro che hanno un tumore sporadico ma il cui tumore sviluppa mutazioni somatiche nei geni BRCA) oggi possiamo utilizzare i PARP inibitori, farmaci che hanno notevolmente migliorato la prognosi, allungando la sopravvivenza. Questo ha sicuramente avuto un impatto positivo sulla qualità di vita, ma non bisogna dimenticare che si tratta di donne che devono fare i conti con una diagnosi che cambia la vita per sempre, non solo per il tipo di tumore, ma anche per tipo di chirurgia che richiede». Spesso le donne con tumore ovarico devono infatti sottoporsi non a un singolo intervento di rimozione delle ovaie e delle tube, ma a interventi più complessi, talvolta anche sull’intestino piuttosto che su linfonodi, fegato o peritoneo. «Dopo questo tipo di chirurgia più invasiva alcuni aspetti fisiologici cambiano, per esempio molte pazienti segnalano che il loro intestino funziona diversamente o lamentano altre problematiche, con cui si sopravvive e con cui bisogna imparare a convivere» aggiunge Betella.

Gli effetti collaterali delle terapie

Nelle pazienti lungo sopravviventi risulta dunque importante pensare alla qualità di vita. Gli effetti della chirurgia ci sono e, finita la chirurgia, ci sono gli effetti collaterali delle terapie messe in atto per ridurre il rischio di recidiva (chemioterapia, talvolta lunghi periodi di assunzione di PARP inibitori, ecc.). «La buona notizia è che i PARP inibitori sono farmaci molto ben tollerati, anche se c’è la necessità che la paziente si sottoponga a esami del sangue periodicamente perché a volte causano anemia, una riduzione dei globuli bianchi o piastrine. Inoltre, dovendo eseguire esami periodici, la paziente è portata a pensare alla sua patologia più di frequente. Nonostante ciò, abbiamo visto che le pazienti sono favorevoli all’assunzione dei PARP inibitori: conoscendone i benefici, riescono a tollerare meglio eventuali effetti collaterali. Talvolta è necessario adattare il dosaggio di questi farmaci sulla singola paziente, in modo da permetterle di gestire nausea, debolezza e gli effetti ematologici, che sono gli effetti collaterali più frequenti e di solito riportati nei primi periodi di assunzione della terapia».

Chirurgia profilattica e qualità di vita

Le donne sane ad alto rischio di tumore ovarico oggi hanno la possibilità di sottoporsi a un intervento chirurgico profilattico che prevede la rimozione di tube e ovaie (annessiectomia profilattica). Questo intervento comporta l’instaurarsi di una menopausa precoce, cosa che va ad impattare sulla qualità di vita. La menopausa precoce può infatti causare una lunga serie di sintomi, dalla secchezza vaginale ai disturbi del sonno, dalle vampate di calore alla riduzione del desiderio sessuale, senza contare gli effetti più gravi, legati alla mancata produzione di estrogeni, a carico dell’apparato cardiovascolare e dell’osso. Tuttavia tutte queste conseguenze possono essere gestite, come segnala Betella. «Oggi sappiamo che, in una donna sana con mutazione BRCA che si sottopone all’annessiectomia profilattica, è assolutamente possibile fare una terapia ormonale sostitutiva in sicurezza. Gli studi più recenti non mostrano un aumentato rischio di sviluppare un tumore della mammella. Dobbiamo tener presente che la maggior parte dei tumori del seno BRCA correlati non hanno recettori ormonali e quindi non vengono stimolati dalla presenza di ormoni». La stessa cosa non vale, però, se la donna ha già sviluppato il tumore al seno: in questi casi è più difficile prescrivere questo tipo di terapia. «Tuttavia si possono mettere in atto strategie diverse per migliorare la qualità di vita. Si può per esempio ricorrere a farmaci che hanno effetti positivi sul sonno oppure ad accorgimenti dietetici e sul fronte dell’attività fisica che aiutano a ridurre le vampate piuttosto che terapie vaginali locali per contrastare la secchezza e migliorare l’attività sessuale» ricorda l’esperta.

L’importanza di una corretta informazione

Se è vero che la chirurgia profilattica può causare una menopausa precoce con tutte le conseguenze che ne derivano, è anche vero che se una donna è ben informata e aiutata a gestire i diversi sintomi, non si pente della sua scelta. «Dagli studi che sono stati condotti finora è emerso che le pazienti a cui, prima della chirurgia profilattica, sono stati spiegati molto dettagliatamente gli effetti collaterali dell’intervento chirurgico, si ritengono soddisfatte della scelta che hanno fatto (ridurre rischio di neoplasia con la chirurgia) e hanno ritenuto più tollerabili gli effetti collaterali rispetto alle pazienti meno informate» fa notare l’esperta.

Chirurgia profilattica in due tempi

Sono in corso studi in cui si sta valutando un approccio chirurgico profilattico in due tempi sulle donne sane ad alto rischio. In pratica si tratta di eseguire prima la salpingectomia (rimozione delle tube) e poi, a distanza di alcuni anni, l’ovariectomia profilattica. Sebbene sia ancora da confermare la sicurezza oncologica di questo approccio, recenti studi ne segnalano gli effetti positivi sul fronte della qualità di vita.

«Questo protocollo in due tempi permette di ritardare l’entrata in menopausa con tutte le sue conseguenze a breve e lungo termine. Da uno studio olandese, condotto su 577 donne con mutazioni BRCA, è emerso che chi ha scelto l’approccio ritardato ha avuto meno sintomi e maggiori benefici in termini di qualità della vita. Ben il 72% delle donne arruolate ha scelto di sottoporsi all’approccio in due tempi, una quota considerevole che non può però essere estesa di default alla popolazione generale delle donne con mutazioni germinali nei geni BRCA. Le pazienti coinvolte nella ricerca erano, infatti, già state parzialmente selezionate in quanto interessate a questo tipo di strategia».

Intervento meno invasivo

La chirurgia profilattica in due tempi è una strategia interessante anche per un altro aspetto, come segnala Betella. «La salpingectomia è un intervento chirurgico mininvasivo, eseguito in laparoscopia in cui vengono rimosse solo le tube, il che vuol dire che la paziente spontaneamente non potrà avere una gravidanza, ma grazie alle tecniche di Procreazione medicalmente assistita (PMA), potrebbe comunque avere un figlio, avendo ancora le ovaie e l’utero. Questo tipo di chirurgia potrebbe essere quindi più facile da accettare per le donne ad alto rischio di sviluppare un tumore ovarico e potrebbe essere eseguita in etá più precoce rispetto all’ovariectomia. Questo approccio in due tempi però non è ancora entrato nella pratica clinica e potrà farlo solo quando avremo un quadro definito del rischio oncologico, solo quando saremo sicuri che proponendolo alle donne non le esporremo a un rischio residuo di tumore più alto rispetto alle compagne che si sottopongono alla salpingo-ovariectomia profilattica tradizionale» conclude Betella.

Antonella Sparvoli