Per ridurre il rischio di recidiva e di un secondo cancro nell’altra mammella si può optare anche per la terapia conservativa del seno controlaterale oltre che sulla mastectomia bilaterale. Il tipo di approccio va valutato con attenzione con la donna che deve poter fare una scelta consapevole

La rimozione del seno sano dopo che l’altra mammella è stata colpita da un tumore è una pratica per la quale opta la maggior parte delle donne che sviluppano un tumore mammario e risultano portatrici di varianti germinali nei geni di predisposizione al cancro BRCA1 e BRCA2.

Tuttavia una percentuale minore di donne sceglie di conservare il seno controlaterale, un’opzione che può essere considerata secondo le linee guida internazionali. Ora uno studio su quasi 180 donne, pubblicato di recente sulla rivista JAMA Network Open, ha ulteriormente esplorato i rischi e i benefici a lungo termine della conservazione del seno, evidenziando che, sebbene sussista un rischio superiore alla media di recidiva del tumore primario e di carcinoma nella mammella controlaterale, nella maggior parte dei casi le partecipanti non hanno sviluppato un’altra neoplasia e hanno potuto evitare la mastectomia bilaterale. Approfondiamo il tema con Alba Di Leone, responsabile dell’Unità operativa semplice gestione pazienti giovani ad alto rischio del Centro integrato di senologia dell’IRCCS Fondazione Policlinico Gemelli-Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.

I dati sulla sopravvivenza e l’influenza dello stile di vita

«La maggior parte degli studi scientifici pubblicati finora indica che asportare una mammella sana in una donna con tumore mammario nell’altro seno non comporta un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto alla conservazione del seno, nonostante questa seconda opzione sia associata a un maggior rischio di recidiva o di un secondo tumore – premette Alba Di Leone -. Bisogna però tenere presente che rispetto al passato, oggi le pazienti vengono trattate in modo diverso per cui è probabile che nei prossimi anni si riducano i numeri di secondi eventi, complici per esempio le nuove terapie con PARP inibitori. Inoltre è sempre più chiaro che lo stile di vita può influenzare la suscettibilità genetica allo sviluppo di tumori».

Gli interventi preventivi sullo stile di vita sono importanti sia nelle donne non mutate sia in quelle con varanti patogeniche BRCA. «Modificare cattive abitudini, come il consumo di alcolici, il fumo, una dieta squilibrata e la sedentarietà, a favore di comportamenti virtuosi produce non solo un vantaggio in termini di rischio di recidive e secondi eventi, ma garantisce anche una migliore sopravvivenza libera da malattia e migliora la qualità di vita» fa notare Di Leone.

Mastectomia bilaterale o conservazione del seno

Una paziente BRCA mutata con tumore al seno può decidere, in contemporanea all’intervento primario sul seno già malato, di fare anche una chirurgia profilattica controlaterale oppure può optare per la conservazione della mammella non malata.

«Le diverse opzioni vanno spiegate e valutate attentamente insieme alla paziente. È fondamentale fornire tutte le informazioni necessarie per una decisione consapevole e ragionata. Nella comunicazione alla paziente non bisogna dimenticare di far notare che l’aggiunta di terapie, siano esse mediche o chirurgiche, ha anche dei costi biologici in termini di possibili effetti collaterali» riferisce Di Leone.

Spesso le donne che sviluppano un tumore al seno, soprattutto se in giovane età, in prima battuta desiderano rimuovere entrambe le mammelle perché pensano che se accettano la mutilazione in quel momento, poi saranno guarite. Ma anche su questo fronte bisogna essere molto chiari, come puntualizza l’esperta. «A volte significa fare solo un intervento più lungo, che riduce maggiormente le difese immunitarie. Inoltre se c’è una complicanza, vengono ritardati i trattamenti sistemici. È compito di noi medici indirizzare le pazienti e fare in modo che non scelgano mai sull’onda della paura, ma che siano ben informate».

Stratificazione del rischio e personalizzazione della scelta

L’indicazione e la scelta del tipo di approccio (mastectomia bilaterale/conservazione del seno controlaterale) dipendono da numerosi fattori, come la storia familiare di cancro, l’età della paziente, le caratteristiche prognostiche del tumore. Per esempio, rimuovere l’altro seno non cancella la storia naturale del tumore: quando la prognosi è severa, l’aspettativa di vita della paziente non è influenzata in modo significativo dalla prevenzione di un eventuale tumore controlaterale.

«Se abbiamo davanti una donna di 28 anni con una variante BRCA1 con una diagnosi di cancro mammario, sappiamo che il suo rischio di avere un altro tumore nella vita è molto alto. Per cui è corretto prospettarle i vantaggi della mastectomia bilaterale. Diversamente se ci rapportiamo con una paziente di 55 anni con una variante BRCA2, che ha un rischio di sviluppare un tumore controlaterale decisamente più basso e che sarà sottoposta per 5 o per 10 anni alla terapia ormonale, dirle che la mastectomia bilaterale è l’opzione migliore non è corretto. Bisogna valutare con attenzione il singolo caso, spiegando alla paziente che il suo rischio percepito spesso non è uguale a quello reale e fornirle le informazioni più neutre e oggettive possibili perché possa fare la migliore scelta in quel momento in relazione al suo iter di cura. Oggi esistono anche degli algoritmi che possono supportarci perché aiutano a capire il rischio di tumore controlaterale in base al tipo di mutazione, all’età e alla storia familiare. Pian piano cominciamo ad avere gli strumenti per personalizzare le scelte terapeutiche e anche di chirurgia profilattica» conclude Di Leone.

Antonella Sparvoli