Il progressivo e allarmante aumento dei casi di cancro colon-rettale in persone sotto i 50 anni, ha indotto un gruppo di esperti internazionali a stilare delle linee guida mirate. Ne parliamo con Giulia Martina Cavestro che ha guidato il team

Un gruppo di ricercatori internazionali, denominato Delphi Initiative for Early-onset Colorectal Cancer (DIRECt), ha realizzato delle Linee guide mirate per la diagnosi e la gestione dei pazienti con tumore del colon-retto a esordio precoce, ovvero prima dei 50 anni. La realizzazione del documento nasce alla necessità di una gestione mirata di questo tumore nel giovane, visto l’allarmante aumento dei casi osservato negli ultimi decenni.

Le line guida, pubblicate sulla rivista Clinical Gastroenterology and Hepatology, hanno ricevuto l’approvazione di numerose società scientifiche quali l’Associazione Italiana Familiarità, Ereditarietà Tumori (AIFET), il Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancers, l’European Hereditary Tumor Group e l’International Society for Gastrointestinal Hereditary Tumours.

Dagli anni ’90 del secolo scorso c’è stato in tutto il mondo un progressivo aumento dei tassi di incidenza del cancro del colon-retto a esordio giovanile, mentre sono diminuiti i casi e la mortalità negli individui sopra i 50 anni, merito dell’efficacia dei programmi di screening e della promozione di sane abitudini di vita come non fumare e il ricorso alla farmaco-prevenzione con aspirina. Non solo, i progressi nella chirurgia, nella radioterapia e nella terapia sistemica hanno ridotto la possibilità di sviluppare altre patologie e aumentato la sopravvivenza.

Approfondiamo l’argomento con Giulia Martina Cavestro, professore associato di gastroenterologia all’Ospedale IRCCS San Raffaele di Milano e membro del Team gastro-intestino di Fondazione Mutagens, che ha guidato il gruppo DIRECt.

Le nuove linee guide

«Le nuove raccomandazioni nascono dall’esigenza di dare delle linee guida cliniche per la gestione del tumore colon-rettale giovanile che attualmente è curato e seguito secondo le linee guida per un’età più avanzata – premette Cavestro -. Ma quelli a cui ci riferiamo nel documento sono pazienti giovani con esigenze differenti che vanno tenute in considerazione».

Le linee guida sono state realizzate attraverso l’analisi della letteratura scientifica da parte di un team multidisciplinare internazionale di una settantina di esperti con l’obiettivo di dare indicazioni chiare al medico di famiglia su cosa fare e come comportarsi in presenza di casi sospetti nel giovane.

Quando allertarsi e cosa fare

Il cancro del colon-retto giovanile è spesso sottovalutato, cosa che probabilmente spiega, almeno in parte, perché questi tumori nei giovani vengono in genere individuati in stadi avanzati. «Il ritardo diagnostico dopo i 50 anni è di un paio di mesi dall’esordio dei sintomi, mentre nei giovani è di circa sei mesi perché i pazienti arrivano tardi a fare la colonscopia – fa notare Cavestro -. Le linee guida hanno cercato di colmare questa lacuna, individuando i segni che devono allertare sotto i 50 anni».

I campanelli d’allarme per il tumore del colon-retto a esordio giovanile indicati nelle nuove linee guida sono: sangue nelle feci, anemia da deficienza di ferro non altrimenti spiegata e perdita di peso inspiegabile. In questi casi bisogna indagare la presenza di un cancro del colon-retto (anche se il paziente ha 20 o 30 anni). «In presenza di uno di questi tre sintomi il paziente deve fare una colonscopia, entro 30 giorni se possibile – puntualizza Cavestro -. Inoltre bisogna raccogliere la storia familiare completa per cercare di identificare quei casi che possono essere sindrome di Lynch o altre sindromi che predispongono allo sviluppo di tumori del colon-retto».

Test genetico per tutti

Circa il 28% dei pazienti con tumore colon-rettale giovanile presenta una storia familiare di cancro, con una frequenza simile a quella osservata nei casi che si verificano più in là con gli anni. Di frequente tuttavia non si rileva alcuna familiarità e il tumore è sporadico. Ad ogni modo le nuove linee guida stabiliscono che tutti i soggetti sotto i 50 anni in cui si identifica un cancro del colon-retto devono fare il test genetico per evidenziare l’eventuale presenza di alterazioni patogenetiche germinali, preferibilmente prima dell’intervento chirurgico perché il risultato può influenzare le decisioni di trattamento. «È stato descritto anche un pannello multigenico con i geni da indagare sulla base della letteratura scientifica, a partire dai geni della sindrome di Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM), ma non solo» fa notare la gastroenterologa.

Dalla terapia alla preservazione della fertilità

«Per quanto riguarda la terapia, medico o chirurgica che sia, non bisogna scostarsi da quanto definito fino ad oggi per il cancro del colon retto a esordio tardivo. Per esempio, non ci sono evidenze scientifiche che suggeriscano di proporre un regime chemioterapico più importante vista la giovane età. Per la chirurgia bisogna tenere presente l’esito del test genetico: se è presente una sindrome di Lynch e il paziente ha già avuto dei figli, va presa in considerazione l’opzione di una chirurgia più estesa» segnala l’esperta.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali delle terapie, si è visto che i pazienti giovani sono più proni ad avere una sindrome da vomito da chemioterapia. Le linee guida invitano a tenere presente questo fatto e a prevedere terapie di supporto per prevenire il vomito.

Un altro aspetto da tenere presente, trattandosi di pazienti giovani, è il rischio di infertilità in seguito alla terapia sia chemioterapica sia chirurgica. «Il paziente va informato e bisogna valutare le diverse opzioni per la preservazione della fertilità, come la trasposizione ovarica oppure la crioconservazione degli ovuli o il congelamento degli spermatozoi per il futuro» sottolinea Cavestro.

I punti aperti

Un altro punto che è stato sollevato dalle nuove linee guida, è come seguire nel tempo i pazienti giovani che hanno avuto un cancro del colon-retto. «Oggi abbiamo schemi di follow up per i pazienti sopra i 50 anni, i quali dopo 3-5 anni vengono dismessi dai controlli endoscopici. Esistono inoltre dei protocolli di sorveglianza per gli individui con la sindrome di Lynch – spiega Cavestro -. Ma non sappiamo ancora come comportarci con i soggetti giovani non mutati: questo è uno dei punti aperti a cui dovremo rispondere in futuro. Proprio per questo motivo, le linee guida andranno aggiornate periodicamente, ogni 3-5 anni. Molto cambierà in futuro su questa patologia perché la sua incidenza è in netto aumento».

La ricerca

Ci sono ancora tanti aspetti da chiarire in relazione al tumore del colon-retto a esordio precoce. La ricerca è molto attiva in questo ambito e il gruppo DIRECt ha già avviato un nuovo studio sui fattori di rischio in generale e sulla dieta. «Il sesso maschile, l’etnia nera, l’obesità, il diabete, il consumo di alcol, l’iperlipidemia sono fattori di rischio noti per il cancro del colon-retto dopo i 50 anni, ma non sappiamo ancora se lo siano anche nel giovane. L’identificazione di fattori predisponenti potrà in futuro essere di grande aiuto per dare vita a programmi di screening precoce e prevenzione» conclude Cavestro.

Antonella Sparvoli