I recenti progressi nella Medicina di Precisione costituiscono un cambiamento di paradigma nella lotta contro il cancro e offrono prospettive senza precedenti per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione delle malattie. I farmaci innovativi basati su biomarcatori molecolari sono aumentati esponenzialmente negli ultimi anni, grazie alla crescente disponibilità ed economicità dei test NGS (Next Generation Sequencing), sia somatici (su tessuto tumorale, a fini predittivi di risposta terapeutica), sia genetici (su sangue periferico, a fini diagnostici e preventivi). Oggi sono sempre più disponibili terapie innovative, come anticorpi a bersaglio molecolare, immunoterapici e anticorpi coniugati, che agiscono solo sull’organo malato, a differenza dei chemioterapici tradizionali, che inibiscono la moltiplicazione di tutte le cellule, incluse quelle sane, con effetti collaterali non indifferenti. Tali nuove opportunità terapeutiche sono disponibili oggi sia per i pazienti con tumori sporadici, cioè casuali e determinati da fattori epigenetici (cattiva alimentazione, esposizione a inquinanti e agenti oncogeni, abuso di fumo, alcol, sedentarietà, comorbidità, ecc.), sia per quelli con tumori ereditari, correlati a specifiche alterazioni genetiche acquisite alla nascita, tipiche dei portatori di sindromi ereditarie: HBOC-BRCA, LYNCH, Li Fraumeni, Cowden e tante altre più rare.

Per questi ultimi – che rappresentano una piccola parte della popolazione, il 2%, cioè circa 1.250.000 individui in Italia, il 90% non ancora identificati attraverso un test genetico sul sangue – anche in assenza di una “terapia personalizzata” disponibile, è possibile essere indirizzati a specifici percorsi di prevenzione, a seconda della condizione di soggetto malato o di soggetto sano: i cosiddetti PDTA (Percorsi Diagnostici, Terapeutici e Assistenziali) per soggetti ad alto rischio eredo-familiare.

Le opportunità della Medicina di Precisione, sia per i tumori sporadici sia per quelli ereditari, prevedono la messa a sistema di una serie di strumenti diagnostici, terapeutici e preventivi che non sono alla portata dei singoli pazienti e delle loro famiglie, a maggior ragione in quanto implicano una presa in carico complessa e continuativa. Pertanto la attuazione pratica di tale modello dipende dal sistema sanitario pubblico e/o dalle assicurazioni sanitarie, in grado di coprire la maggior parte di tali costi. I decisori politici devono pertanto valutare attentamente la sostenibilità economica di tali nuovi approcci di cura, valutando i costi aggiuntivi da sostenere (inizialmente sono da considerare gli investimenti necessari per la messa a regime del nuovo modello) con i benefici ottenibili sia per la salute e la qualità della vita delle persone sia per i potenziali risparmi di spesa di medio-lungo termine: riduzione del numero dei malati, riduzione delle recidive di malattia, eliminazione di cure non efficaci, riduzione dei tempi di cura, ecc.. Inoltre, nei confronti delle aziende farmaceutiche e di scienze della vita che offrono farmaci e servizi diagnostici, è necessario garantire un equilibrio nelle politiche di prezzo per garantire l’accesso ad un’assistenza sanitaria ottimale per i pazienti, sostenendo nel contempo l’innovazione e gli investimenti in nuove terapie. 

Nei sistemi sanitari, come quello italiano, finanziati in massima parte con fondi pubblici sostenuti dalla fiscalità generale, le due grandi priorità per i decisori politici sono:

• offrire le migliori cure disponibili a tutti i cittadini che ne possano ricevere benefici per la propria salute;
• evitare le disuguaglianze sanitarie tra la popolazione (classe sociale, località di residenza e domicilio, età, sesso, professione, livello culturale). 

Necessariamente, questi principi di base – universalismo ed equità -,  sanciti dalla nostra Costituzione, devono fare i conti con le risorse disponili. Purtroppo, sappiamo che negli ultimi anni, anche per il ruolo crescente della sanità privata (che opera spesso in regime di convenzione con il SSN), tali risorse si sono progressivamente ridotte, creando notevoli difformità tra le diverse regioni e i cittadini italiani. A ciò ha contribuito un allentamento del ruolo di indirizzo e controllo da parte delle istituzioni sanitarie nazionali rispetto a quelle regionali. Nel nostro Paese si parla spesso di “carenze di risorse in sanità” (nel bilancio dello Stato e a cascata in quello delle Regioni), mentre si omette di parlare delle “inefficienze della sanità”, dovute ad un modello frammentato di governance, dove non sempre e non dappertutto viene attuato il criterio della appropriatezza clinica. Il risultato è una crescente disequità e disparità del nostro sistema sanitario, accentuate, in alcune regioni, da uno spazio eccessivo offerto agli operatori privati, spesso a causa dei problemi endemici di quelli pubblici (carenza di medici e infermieri, burocrazia, condizionamenti della politica, carenza di risorse, inadeguata organizzazione e gestione delle prestazioni).

Lo sviluppo recente della Medicina di Precisione e la piena attuazione di una Sanità Pubblica di Precisione potrebbero rappresentare un’enorme opportunità anche per affrontare i nodi strutturali e i limiti del nostro sistema sanitario, tenendo conto del fatto che l’oncologia è il nucleo centrale dei costi crescenti nella salute. Infatti, con tale nuovo modello è possibile definire in modo più accurato le coorti di popolazione da prendere in carico, attraverso una maggiore comprensione delle cause delle malattia e dei percorsi di cura più appropriati. In altre parole, una caratterizzazione molecolare del tumore crea nuove conoscenze che sbloccano opportunità per la ri-aggregazione di coorti di pazienti con esigenze specifiche e comuni, superando la tradizionale visione sulle singole patologie di organo. I vantaggi di questo approccio includono il riposizionamento dei farmaci, l’introduzione di nuove terapie e la stratificazione più puntuale dei percorsi clinici e di quelli preventivi (es. lo screening). Ciò si traduce in un miglioramento dell’efficienza negli approcci diagnostici e terapeutici e di conseguenza anche in una maggiore equità di accesso alle terapie innovative. In pratica potremo migliorare la nostra comprensione delle singole patologie e acquisire dati più approfonditi sulla nostra popolazione, favorendo un approccio ancora più personalizzato (ad es. basato sulle specificità della popolazione italiana e sulle patologie da noi maggiormente presenti, rispetto ad altri paesi europei o extra-europei).  

Oggi sono già in atto, sia in USA sia in Europa, iniziative volte a plasmare la Medicina e la Sanità Pubblica di Precisione. Peraltro, proprio grazie alla base genetica e genomica, finalmente potrà essere data alla prevenzione una maggiore rilevanza rispetto alla sola cura dei tumori, con enormi benefici non solo per la salute dei cittadini ma anche per il risparmio di ingenti risorse, grazie al minor numero di malati e a terapie più efficaci e più limitate nel tempo. L’OMS e la stessa Unione Europea sostengono che oltre il 40-50% dei tumori sia prevenibile, che occorre investire maggiormente nelle terapie personalizzate e nella prevenzione e tale nuovo approccio terapeutico è la strada maestra per perseguire tali obiettivi.

Se la Medicina e la Sanità di Precisione hanno una loro ragione d’essere – sociale, etica ed economica – nella popolazione generale e nei tumori sporadici, a maggior ragione questo nuovo modello dimostrerebbe una indubbia sostenibilità nell’ambito delle neoplasie e delle sindromi ereditarie. Ciò per le seguenti ragioni:

• i portatori di sindromi ereditarie sono una popolazione relativamente piccola, circa il 2 % del totale, cioè poco più di un milione di individui e di 100.000 famiglie in Italia;
• a tale popolazione è correlato un numero proporzionalmente molto più elevato di tumori – stime più recenti indicano il 12.5-15.0% del totale dei casi annui -, a conferma dell’alto rischio associato alle alterazioni del loro DNA;
• i “soggetti portatori”, essendo membri di “famiglie portatrici” di tali sindromi, potrebbero essere identificati in modo relativamente semplice, economico e veloce, grazie ad un accurato sistema di screening a cascata, dal soggetto malato ai familiari sani;
• su tutti tali soggetti, oltre alle terapie, è possibile attivare specifici percorsi di prevenzione (chirurgica e farmacologica), volti a evitare l’insorgenza delle malattie;
• trattandosi di soggetti ad alto rischio (fino a 5-40 volte maggiore della popolazione normale), la prevenzione finalizzata alla diagnosi precoce si è dimostrata fortemente costo/efficace: la maggiore intensità e frequenza di esami e visite di controllo è giustificata dalle maggiori probabilità di insorgenza delle malattie, con notevoli benefici in termini di prevenzione primaria (in presenza di forme pre-neoplastiche o lesioni benigne) e maggiore efficacia delle cure (i tumori diagnosticati nei primi stadi beneficiano di una prognosi molto più favorevole, con costi molto più contenuti e limitati nel tempo);
• a medio termine, grazie alle ricerche in corso su nuovi vaccini anticancro a mRNA (che si baseranno sulla medesima tecnologia dei vaccini anti-Covid19) potremo curare in modo ancora più personalizzato, efficace ed efficiente le persone malate (vaccini terapeutici) e addirittura prevenire l’insorgenza dei tumori nei soggetti portatori di sindromi ereditarie (vaccini preventivi). 

La attuazione di un disegno di Sanità Pubblica di Precisione è un processo altamente complesso ma che va perseguito per l’enorme potenziale di cui dispone nel raggiungimento del vero traguardo finale: il “match point” nella sfida contro i tumori, come recita il titolo di una recente pubblicazione di Roberto Burioni. Tale processo, proprio per la sua complessità, impone profondi cambiamenti e richiede il coinvolgimento di tutti gli attori del Sistema Sanitario Nazionale. Anche le organizzazioni di pazienti potranno avere un ruolo fondamentale in tale percorso, grazie alla valorizzazione della prospettiva e dell’esperienza dei pazienti. La Fondazione Mutagens è fortemente impegnata su questo fronte e si è fatta promotrice, insieme al partner Deloitte Health & Life Sciences, di una iniziativa pluriennale, denominata PRECISION-ERE: Medicina di Precisione e Sanità Pubblica di Precisione nei soggetti portatori di sindromi ereditarie. Vogliamo in tal modo mettere un faro, all’interno di un cambiamento più generale già in atto nel nostro Paese – che ha visto la recente attribuzione di un fondo nazionale per i test NGS, la approvazione e la organizzazione dei Molecular Tumor Board (MTB) regionali -, sui pazienti con tumori ereditari, in modo da garantire a loro e ai loro familiari sani la migliore presa in carico possibile a 360 gradi, sulla base delle linee guida e delle opportunità diagnostiche, terapeutiche e di prevenzione oggi esistenti.