I portatori di sindromi ereditarie di predisposizione ai tumori rappresentano una porzione limitata della popolazione (in Italia sono circa 1.250.000 soggetti, poco più del 2% dei cittadini), benché il loro alto rischio di ammalarsi – da 2 a 60 volte superiore a quello della popolazione normale, a seconda della sindrome, del genere, dell’età e degli organi coinvolti -, anche in età precoce, porta il peso dei tumori ereditari fino al 10%-15% dei nuovi casi annui. L’ereditarietà del rischio di cancro derivante da tali alterazioni genetiche (nei geni BRCA, Lynch, in altri 100 geni più rari correlati a oltre 50 sindromi di predisposizione al cancro) conferisce a tali soggetti due specificità che li rendono particolarmente rilevanti nella moderna medicina e oncologia di precisione: la prima è la modalità di trasmissione, che fa delle sindromi ereditarie una condizione genetica familiare e trans-generazionale e non solo individuale; la seconda è la possibilità, a differenza della maggior parte dei tumori (sporadici e multi-fattoriali), di identificare oggettivamente tramite un test genetico i familiari sani dei soggetti affetti portatori di una variante patogenetica. In tal modo, oltre alle opportunità di cura tipiche di ogni tumore (terapie chirurgiche, farmacologiche, radioterapiche), tali soggetti, affetti e sani, possono essere indirizzati a percorsi di prevenzione e di sorveglianza personalizzati, in grado di gestire al meglio l’alto rischio, migliorare le condizioni di salute e la qualità di vita. 

Le conoscenze medico-scientifiche nell’ambito delle sindromi ereditarie sono relativamente recenti, specie con riguardo alle possibili implicazioni e opportunità cliniche di tali condizioni: risale solo al 2013 la copertina di Time dedicata ad Angelina Jolie, che aveva rivelato di essere portatrice sana della sindrome HBOC (variante BRCA1) e di essersi sottoposta a due interventi di chirurgia profilattica di riduzione del rischio di tumore – alle mammelle e alle tube/ovaie -, avendo già perso in passato la nonna materna, la mamma e una zia materna.  Proprio In quegli anni, a partire dall’Emilia Romagna, anche in Italia si cominciano ad organizzare i primi percorsi personalizzati per tali soggetti (PDTA Alto Rischio Eredo-Familiare), con team multidisciplinari di specialisti in grado di garantire un approccio integrato alla presa in carico dei portatori. Negli anni successivi si acquisiscono nuove conoscenze sulla gestione clinica delle sindromi ereditarie: si scopre che le varianti patogenetiche BRCA predispongono a tumori non solo alla mammella e all’ovaio ma anche alla prostata e al pancreas; si comprende la sindrome di Lynch predispone al cancro non solo al colon-retto – infatti era stata denominata inizialmente “Sindrome HNPCC, cioè del Cancro Colo-rettale Ereditario Non Poliposico” – ma anche all’endometrio, all’ovaio, allo stomaco, alla vescica, alle vie urinarie e ad altri organi. E infine, con la graduale diffusione dei test multi-genici, emergono portatori di altre sindromi più rare (Li Fraumeni, Cowden, Cancro Gastrico Ereditario Diffuso, Poliposi Familiare, Von Hippel Lindau, Peutz-Jeghers, NF1, NF2, ecc.), causate da varianti in altri geni, che aumentano il rischio di cancro su vari organi: cervello, polmone, stomaco, reni, pelle, fegato, ossa, tessuti connettivi, sistema nervoso. Infatti, un ulteriore elemento di complessità che giustifica un “approccio multidisciplinare” alle sindromi ereditarie è la loro natura “multi-organo”, per cui il processo di follow-up sugli organi affetti e di sorveglianza su quelli sani esige la presenza di competenze specialistiche diversificate e integrate: genetisti, oncologi, anatomo-patologi, chirurghi, senologi, ginecologi, gastro-enterologi, urologi, radiologi, psico-oncologi.

Pur avendo il nostro legislatore evidenziato già nel 2014 (Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018) la necessità di attivare in tutte le regioni italiane i PDTA Alto Rischio Eredo-Familiare, a partire dalla sindrome HBOC-BRCA, ci sono stati molti ritardi nella loro attuazione, sia a livello regionale sia a livello aziendale-ospedaliero. Ciò ha creato vincoli alle strutture ospedaliere per il mancato inserimento nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e quindi per la rimborsabilità delle prestazioni dei PDTA, pur previste dalle linee guida internazionali e dalle raccomandazioni AIOM, inclusi i test genetici di identificazione dei portatori. Solo negli ultimi 5-6 anni, grazie allo sviluppo di nuovi farmaci personalizzati per la cura di tali soggetti (es. i PARP inibitori per il tumore alla mammella, ovaio, prostata nei portatori di varianti patogenetiche BRCA, l’immunoterapia per il tumore al colon-retto e all’endometrio nei portatori di difetti del MMR-Sindrome di Lynch), al maggiore interesse della comunità scientifica e alla crescente mobilitazione delle organizzazioni di pazienti, cresce nei principali Centri ospedali del Paese il numero degli ambulatori dedicati all’alto rischio eredo-familiare. Attualmente, anche il quadro normativo vede una forte evoluzione, a livello internazionale, a livello europeo e nazionale: nell’ultimo Piano Oncologico Nazionale 2023-2027 è stato inserito uno specifico capitolo dedicato all’“identificazione e alla presa in carico dei portatori di sindromi ereditarie”; le società scientifiche, coordinate da AIOM, hanno elaborato quest’anno (ne è in corso la pubblicazione a cura del Ministero Salute) le prime Linee Guida Tumori Ereditari (inizialmente per la sindrome HBOC-BRCA); la stessa AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari) sta predisponendo per tutte le Reti Oncologiche Regionali le prime “Linee di Indirizzo per l’attuazione dei PDTA per le sindromi ereditarie” (HBOC-BRCA, Lynch e altre ad esse correlate).

Ciò detto, va ribadito che la presa in carico dei pazienti oncologici avviene essenzialmente all’interno delle strutture ospedaliere. Per tale motivo, parallelamente alle iniziative di advocacy nei confronti delle istituzioni sanitarie nazionali e regionali, per il disegno di un quadro normativo ad hoc e lo stanziamento di risorse adeguate in tale ambito, da alcuni anni la Fondazione Mutagens ha stabilito un dialogo diretto con alcuni ospedali primari dotati di ambulatori dedicati a tali soggetti. Siamo partiti, grazie alla collaborazione di Alleanza Contro il Cancro (una rete di ricerca scientifica fondata dal Ministero della Salute), da un nucleo iniziale di IRCCS (Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico), per ampliarne progressivamente il numero fino a comprendere alcune primarie Aziende Ospedaliere Universitarie. Verificata l’esistenza di percorsi clinici relativamente differenziati tra le regioni e gli ospedali nella stessa regione, si è sviluppato un confronto costruttivo tra i diversi specialisti (un gruppo di circa un centinaio di medici di tutte le specialità) con la finalità di armonizzarli e di formalizzarli in modo omogeneo: grazie soprattutto all’approvazione di specifici PDTA e la costituzione di GOM (Gruppi Oncologici Multidisciplinari) Sindromi Ereditarie, per migliorare a 360° la presa in carico di tali soggetti: non solo per la parte strettamente clinica ma anche per quella gestionale e organizzativa (pianificazione di visite, esami, interventi chirurgici, creazione di agende dedicate, presenza di un case manager, gestione dei codici di esenzione, ecc.). 

Seppure gradualmente, i numeri di tali strutture ospedaliere (IRCCS, Aziende Ospedaliere Universitarie, Aziende Ospedaliere Ordinarie) stanno aumentando, con l’ulteriore beneficio per i pazienti di non dover affrontare come in passato trasferte impegnative e onerose in altre regioni. Nel frattempo, la comunità di portatori di sindromi ereditarie sta crescendo continuamente, insieme alla consapevolezza di doversi rivolgere a centri e specialisti adeguati per una presa in carico ottimale: dalla diagnosi genetica agli interventi chirurgici, dalle terapie oncologiche alla prevenzione, dai follow-up di malattia alla sorveglianza intensificata sugli organi sani. Per tali motivi e per offrire un servizio di orientamento ai cittadini, ai portatori accertati e sospetti, ai MMG abbiamo attivato da poche settimane una nuova sezione del sito dedicata ai Centri Riconosciuti. 

Con i Centri Riconosciuti la Fondazione Mutagens vuole offrire una informativa adeguata sui diversi centri, oltre ai nominativi e ai contatti dei referenti delle principali classi di sindromi ereditarie (HBOC-BRCA, Lynch e RARE) e delle principali Unità Operative: Genetica, Oncologia, Senologia, Ginecologia, Gastro-enterologia, Urologia, Anatomia Patologica, Radiologia, Psiconcologia, Case Manager, ecc. Abbiamo inserito una valutazione (con un n. di geni variabile da un minimo di 1 ad un massimo di 7) che esprime il grado di completezza della presa in carico, secondo criteri oggettivi condivisi con le strutture ospedaliere:

• Presenza di un ambulatorio eredo-familiare dedicato (a tempo pieno o parziale)
• Formalizzazione dei PDTA Eredo Familiari (HBOC-BRCA, Lynch e RARE)
• Agende dedicate per visite ed esami e presenza di un case/care manager
• Eventi informativi e materiali divulgativi per pazienti e MMG
• Attività di ricerca clinica e di sperimentazione dedicata

Questo sistema di ranking è basato sulla nostra rete capillare in tutte le regioni dei partecipanti e membri della comunità Mutagens e vuole porre le basi per un processo di miglioramento e di arricchimento della presa in carico, che potrà derivare anche dal confronto delle esperienze tra i diversi Centri Riconosciuti. Infatti, a medio-lungo termine, l’ambizione è che la rete dei Centri Riconosciuti evolva in un network nazionale altamente specializzato nelle sindromi ereditarie e che al suo interno si sviluppino rapporti di collaborazione sempre più intensi, sia nell’attività clinica sia in quella di ricerca e di sperimentazione clinica. Per tale motivo auspichiamo che nel tempo:

• il numero di Centri possa crescere, possibilmente con il modello Hub & Spoke o Comprehensive Cancer Network, in modo da garantire sinergie nelle risorse e competenze tra le strutture e ridurre la mobilità infraregionale dei pazienti;
• si creino, di conseguenza, dei PDTA Interaziendali, all’interno dei quali i “percorsi dei pazienti” possano essere attuati, a seconda delle esigenze e delle prestazioni, anche in strutture diverse ma sempre garantendo una presa in carico unica e coordinata;
• si attivino attorno alle strutture ospedaliere pubbliche e private convenzionate relazioni collaborative con la medicina territoriale (Medici di Medicina Generale, Case di Comunità, Ambulatori territoriali) e con le istituzioni sanitarie (ASL, Reti Oncologiche, Assessorati Salute e Welfare regionali): la conoscenza approfondita e quotidiana delle famiglie e dei pazienti è una delle risorse chiave per la presa in carico della popolazione ad alto rischio e tale asset risiede soprattutto nella medicina territoriale, dove va recuperato e valorizzato;
• si accresca nel tempo l’articolazione e la sistematicità della presa in carico (e quindi il n. di geni attribuiti ai Centri), sia a livello aziendale sia a livello interaziendale e territoriale, migliorando la soddisfazione dei pazienti, l’efficienza dei processi e delle prestazioni, la stessa soddisfazione del personale medico e non medico;
• si sviluppi infine, a livello locale, regionale e nazionale, un confronto continuo di dati ed esperienze, anche grazie allo sfruttamento delle nuove tecnologie (digitalizzazione dei processi, telemedicina, app digitali per l’interazione pazienti-medici, intelligenza artificiale per l’interpretazione dei dati immagazzinati in piattaforme).

La rete dei Centri Riconosciuti, come altre Reti specialistiche già esistenti (ad es. nei tumori rari, solidi, pediatrici e emato-oncologici), potrebbe costituire un modello virtuoso, su cui sperimentare un nuovo approccio di sanità pubblica e i cui risultati potranno essere trasferiti successivamente a gruppi di pazienti e di cittadini più ampi, sia nell’oncologia sia in altre patologie croniche non trasmissibili (cardiovascolari, neurologiche, metaboliche, ecc.). Un modello in cui insieme alla focalizzazione sui pazienti affetti, che meritano di essere curati con le opportunità diagnostiche e terapeutiche più avanzate e personalizzate (medicina di precisione), si possano finalmente dedicare risorse e competenze adeguate anche alla prevenzione primaria e secondaria (prevenzione di precisione), con esiti positivi per pazienti e cittadini in termini di salute e un beneficio di riduzione dei costi per il sistema sanitario.