Eseguire prima la salpingectomia e poi, a distanza di alcuni anni, l’ovariectomia profilattica, migliorerebbe la qualità di vita associata alla menopausa rispetto alla salpingectomia combinata all’ovariectomia. Resta però da confermare la sicurezza oncologica. Lo suggerisce uno studio pubblicato su JAMA Oncology che commentiamo con Antonella Pietragalla della Ginecologia Oncologica del Policlinico Gemelli di Roma e membro del Team Ginecologia di Mutagens

Anziché asportare le tube e le ovaie in un unico intervento (salpingo-ovariectomia profilattica), con lo scopo di prevenire i tumori ovarici associati alla presenza di varianti patogenetiche germinali nei geni BRCA1 o BRCA2, si sta delineando la possibilità di adottare un protocollo in due tempi, che permette di ritardare l’entrata in menopausa con tutte le sue conseguenze a breve e lungo termine. In un primo momento si possono infatti asportare solo le tube con la salpingectomia (evitando così la menopausa chirurgica) e in un secondo momento, quando la donna è in menopausa fisiologica o più vicina ad essa, si rimuovono anche le ovaie. Uno studio prospettico olandese, pubblicato di recente sulla rivista JAMA Oncology, ha messo a confronto queste due strategie profilattiche per valutare le ripercussioni sulla qualità della vita associata alla menopausa. E in effetti l’approccio in due tempi avrebbe i suoi vantaggi. “Bisogna comunque ricordare che per ora si tratta di una strategia sperimentale, che non è ancora entrata nella pratica clinica – precisa Antonella Pietragalla della Ginecologia Oncologica della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma e membro del Team Ginecologia di Mutagens -. Tuttavia, se in futuro ne venisse confermata la sicurezza oncologica, potrebbe rappresentare un’importante alternativa per le donne portatrici di varianti patogenetiche in geni associati a un rischio maggiore di sviluppare il tumore dell’ovaio”.

Chirurgia profilattica e impatto sulla qualità di vita

Nello studio olandese, che ha visto il coinvolgimento di tredici ospedali differenti, sono state prese in considerazione 577 donne in premenopausa che avevano completato il loro desiderio di prole. Le donne coinvolte hanno avuto la possibilità di scegliere tra la chirurgia standard (salpingo-ovariectomia profilattica ed eventuale successiva terapia ormonale sostitutiva per la menopausa) e quella in due tempi, quindi salpingectomia iniziale e ovariectomia ritardata. L’obiettivo della ricerca è stato quello di valutare la qualità della vita correlata alla menopausa, utilizzando questionari e scale specifiche. Ebbene, dai dati a quattro anni è emerso che c’è una differenza di 6,7 punti nella scala di valutazione della qualità della vita correlata alla menopausa. “In pratica chi ha scelto l’approccio ritardato ha avuto meno sintomi e maggiori benefici in termini di qualità della vita – spiega Pietragalla -. Ben il 72% delle donne arruolate ha scelto di sottoporsi all’approccio in due tempi, una quota considerevole che non può però essere estesa di default alla popolazione generale delle donne con mutazioni germinali nei geni BRCA. Le pazienti coinvolte nella ricerca erano, infatti, già state parzialmente selezionate in quanto interessate a questo tipo di strategia”.

Chirurgia profilattica

Ma facciamo un passo indietro alla chirurgia profilattica in generale. “Oggi sappiamo che le donne portatrici di varianti patogenetiche nei geni BRCA1 o BRCA2 hanno un rischio più alto rispetto alla popolazione generale di sviluppare il tumore dell’ovaio – ricorda Pietragalla -. Questo rischio arriva fino al 44 per cento nelle portatrici di varianti in BRCA1 e al 17 per cento in caso di BRCA2”.

Il razionale della chirurgia in due tempi

“Una serie di evidenze indicano che i tumori sierosi dell’ovaio associati a mutazioni germinali nei geni BRCA hanno verosimilmente origine proprio dalle tube. Proprio per questo motivo potrebbe avere senso rimuovere inizialmente solo le tube e ricorrere all’ovariectomia in un secondo momento. Si tratta tuttavia di un approccio sperimentale, non ancora validato dalla pratica clinica” ricorda Pietragalla.

Accanto a studi in cui si stanno valutando la validità e la sicurezza oncologica di un simile approccio, ci sono ricerche, come quella in esame, che analizzano la qualità della vita. “Altri studi hanno preso in esame anche aspetti differenti, evidenziando per esempio che fino al 44% delle donne BRCA mutate è interessata alla chirurgia in due tempi. La randomizzazione degli studi clinici, per cui non è la donna a scegliere il tipo di trattamento, pone però dei limiti. Le donne portatrici di varianti patogenetiche sono interessate a questa chirurgia in due tempi, ma vorrebbero sceglierla loro. La base del nuovo studio è dunque il ruolo delle tube nell’insorgenza del tumore dell’ovaio, ma anche la difficoltà/riluttanza delle donne ad accettare un’eventuale randomizzazione di uno studio clinico. Nello studio che stiamo analizzando, non c’è stata questa randomizzazione, sono state le donne arruolate a scegliere l’approccio sulla propria preferenza, diventando così parte attiva nella scelta”.

Le prospettive

“La chirurgia profilattica in due tempi è una strategia interessante, però il primo pensiero deve andare alla sicurezza oncologica – puntualizza Pietragalla -. Questo approccio potrà essere considerato uno standard solo quando avremo un quadro definito del rischio oncologico, solo quando saremo sicuri che proponendolo alle donne non le esporremo a un rischio residuo di tumore più alto rispetto alle compagne che si sottopongono alla salpingo-ovariectomia profilattica tradizionale”. Dalla ricerca emerge chiaramente che la qualità di vita migliora rispetto a chi si sottopone alla chirurgia d’emblée, ma ora la priorità è dimostrare in modo inequivocabile la sicurezza oncologica di questo approccio. I dati a lungo termine delle donne che sono inserite in questo studio, verranno uniti a quelli raccolti in altre sperimentazioni per valutare l’incidenza di un eventuale tumore ovarico in donne che si sono sottoposte a queste due strategie chirurgiche. “Quando disporremo di risposte certe, si potrà introdurlo nella pratica clinica, ma fino ad allora il protocollo in due tempi può essere proposto solo nell’ambito di studi clinici”.