Sindrome di Cowden

La sindrome di Cowden è una malattia che causa la formazione di amartomi (lesioni simil-tumorali di natura benigna che riuniscono in sé elementi di varia origine embrionale) in tutto il corpo e con un rischio aumentato di sviluppare alcuni tipi di cancro.

Come si manifesta

La sindrome di Cowden (CS) è stata descritta per la prima volta in una famiglia nel 1963 ed è anche conosciuta come malattia di Cowden o sindrome da amartomi multipli. Le malformazioni, di tipo benigno, si riscontrano soprattutto sulla pelle e sulle mucose, ma possono svilupparsi in qualsiasi parte del corpo, compresi ossa e sistema nervoso centrale. Nella quasi totalità dei casi si assiste a un interessamento della cute con trichilemmomi (formazioni benigne), papule papillomatose, cheratosi acrali e palmo-plantari. Tra le manifestazioni possibile, e comuni, vi è la macrocefalia, dove la testa del paziente appare più grande del normale, e la malattia di Lhermitte-Duclos, un tumore benigno del cervelletto. Tra gli altri distretti del corpo coinvolti vi sono il tratto gastrointestinale (ad esempio con la comparsa di polipi), il tratto genitale (con cisti all’ovaio), la tiroide (incluse cisti del dotto tireoglosso e adenoma) e il sistema nervoso (come ritardo dello sviluppo e disturbi dello spettro autistico).
Alla CS si associa anche un alto rischio di tumori in alcune zone del corpo, sia maligni sia benigni. Nei pazienti  che presentano la sindrome associata a una mutazione del gene PTEN il rischio di cancro della tiroide è del 35% nel corso della vita e, nelle donne, un rischio di cancro al seno è dell’85% e quello di cancro dell’endometrio (la parete che ricopre internamente l’utero) è del 28%. Inoltre, è stato osservato un rischio aumentato di carcinoma del color-retto (9%), carcinoma a cellule renali (34%) e melanoma (6%) [4].

Quanto è frequente

La CS è difficile da identificare, anche perché molte sue caratteristiche sono presenti anche nella popolazione generale, ed è molto probabile che si tratti di una malattia sottodiagnosticata. Risulta quindi difficile determinarne la frequenza con la quale si verifica. Tuttavia, è stato stimato che la CS abbia una prevalenza compresa tra 1 su 200.000 e 1 su 250.000 individui.

La mutazione

Quando alla base vi è una mutazione del gene PTEN, la CS viene considerata parte di un gruppo di malattie denominate sindromi tumorali amartomatose legate al gene PTEN (PHTS dall’inglese PTEN hamartoma tumor syndrome, vedi scheda). In questo caso la modalità di trasmissione è di tipo autosomico dominante. Ereditare una sola copia del gene è sufficiente per manifestare la malattia. Un genitore ha il 50% di possibilità di trasmettere la copia mutata al figlio.
Ma PTEN, le cui variazioni possono essere di diverso tipo, non sembra essere il solo colpevole dalla CS. Si riteneva che gli individui con CS e mutazione di PTEN fossero la maggior parte (circa l’80%), ma è probabile che questo non corrisponda alla realtà. La letteratura scientifica recente riporta percentuali decisamente inferiori. In ogni caso, nei pazienti senza il coinvolgimento di PTEN sono state ritrovate cambiamenti di altri geni, incluso KLLN (in circa il 30%) e, in una piccola percentuale di pazienti, di SDHB o SDHD, AKT1 e PIK3CA. Alcuni studi hanno suggerito una correlazione tra il gene coinvolto e il maggior rischio di particolari tipi di cancro.

Sintomi e diagnosi

La CS può esordire a qualsiasi età, anche se in genere si manifesta clinicamente tra la seconda e la terza decade, durante la quale la maggior parte dei pazienti mostra i sintomi, come le lesioni cutanee.
I sintomi cambiano a seconda del distretto interessato (si pensi alla presenza di polipi intestinali) e dell’eventuale cancro sviluppato. Ad esempio le donne possono presentare anomalie del ciclo mestruale.

Alcuni criteri diagnostici sono stati inizialmente definiti dal Consorzio Internazionale per la Cowden, e includevano criteri patognomonici (ovvero elementi che permettono una diagnosi certa) come lesioni mucocutanee e la malattia di Lhermitte-Duclos.
I criteri sono stati poi rivisti e aggiornati e quindi divisi in maggiori (tra cui cancro al seno, della tiroide e dell’endometrio, amartomi gastrointestinali e macrocefalia) e minori (tra cui ritardo mentale). Specifiche combinazione di 2 o più criteri possono portare a una diagnosi di CS sia del soggetto in questione (adulto o bambino) sia dei parenti.
Questi elementi sono stati ripresi dal National Comprehensive Cancer Network, che ha inoltre stabilito che la persona deve sottoporsi a test genetici per indentificare mutazioni del gene PTEN. Gli specialisti, a cui è necessario rivolgersi per fare il punto della situazione, in base al caso potranno indicare la possibilità di effettuare tali test e di estenderli ad altri geni.
Da notare l’importanza della diagnosi differenziale con alcuni disturbi, tra cui la sindrome di Peutz Jegher, e il fatto che alcune caratteristiche della CS sono sovrapponibili ad altre sindromi.

Gestione e trattamento

Essendo una malattia che interessa diversi organi, la gestione dei pazienti con CS richiede il coinvolgimento di specialisti in diversi campi. Le valutazioni e gli screening da effettuare vanno valutati con il proprio medico, in quanto le indicazioni possono cambiare da persona a persona, anche in relazione alla storia familiare e all’eventuale presenza di una mutazione di PTEN. La consulenza genetica è una parte fondamentale del percorso.
Visto il rischio di sviluppare determinate tipologie di cancro, esistono delle indicazioni, a seconda dell’area interessata, che vanno sempre valutate con il medico. Per esempio, l’ecografia annuale della tiroide può essere indicata al momento della diagnosi e anche prima dei 18 anni. Diverso è il caso degli esami che riguardano il rene che, se consigliati, partono in un età più adulta, come la colonscopia, indicata dai 35 anni. Alle donne si raccomanda di eseguire la mammografia, la risonanza magnetica del seno e la biopsia endometriale con ecografia transvaginale ogni anno a partire dai 30 anni, sebbene ad alcune può essere proposto l’autoesame del seno anche a un’età più precoce.
Un discorso simile può essere fatto per il trattamento che, nell’eventualità di un cancro, cambierà in base all’area interessata. Le donne possono valutare con il medico l’opzione di una mastectomia preventiva (asportazione del seno) per ridurre il rischio di tumore della mammella.
Gli esami fisici sono necessari per individuare le lesioni cutanee, che vengono di solito tenute sotto osservazione se non sono presenti sintomi (come il dolore) e non si sospetta un tumore maligno, altrimenti possono essere asportate chirurgicamente e poi analizzate o essere trattate, per esempio con l’applicazione di agenti topici o con il laser.

Fonti principali

Eng C. PTEN Hamartoma Tumor Syndrome. 2001 Nov 29 [Updated 2016 Jun 2]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1488/

Garofola C, Jamal Z, Gross GP. Cowden Disease (Multiple Hamartoma Syndrome). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 12, 2020.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525984/

Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review and revised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013;105(21):1607-1616. doi:10.1093/jnci/djt277

https://doi.org/10.1093/jnci/djt277

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