Adenocarcinoma gastrico diffuso ereditario

L’adenocarcinoma gastrico diffuso ereditario (HDGC dall’inglese Hereditary Diffuse Gastric Cancer) è una rara condizione associata a un maggior rischio di tumore allo stomaco diffuso, ma non solo.

Come si manifesta

Anche se la maggior parte dei carcinomi gastrici è sporadica, ovvero si sviluppa in assenza di familiarità, una piccola percentuale (1%-3%) è causata da condizioni genetiche. Tra queste, vi è la HDGC, una sindrome ereditaria che conferisce una maggiore suscettibilità all’insorgenza del tumore allo stomaco diffuso – un tipo di cancro che origina dalla mucosa ed è caratterizzato dalla presenza di cellule definite “ad anello con castone”, per via dell’aspetto che hanno quando vengono osservate al microscopio. Anche se l’età in cui può svilupparsi sembra estremamente variabile (14-69 anni), molto spesso il cancro insorge in età relativamente giovane: la media è 38 anni (il rischio è più basso prima dei 20 anni). Nelle donne, la HDGC è anche è associata a un maggior rischio di sviluppare carcinoma lobulare del seno – un tumore che origina dalle cellule delle strutture che producono il latte, dette lobuli.

Quanto è frequente

Il numero esatto di famiglie con HDGC è sconosciuto. L’incidenza del cancro gastrico varia molto nel mondo (in Italia costituisce circa il 3-4% di tutti i tumori ed è al quinto posto tra le cause di mortalità oncologica per entrambi i sessi secondo i dati 2019 dell’Associazione Registri Tumore – AIRTUM). Il cancro gastrico è in crescita negli ultimi anni, ma la prevalenza varia moltissimo nelle diverse parti del mondo. I tassi più elevate si registrano in Cina, Giappone e Sudamerica, anche per via della maggiore diffusione delle forse ereditarie in quelle popolazioni, oltre che per le abitudini di vita.

La mutazione

La HDGC viene trasmessa con modalità autosomica dominante. In circa il 20%-40% degli individui è presente una mutazione germinale del gene CDH1, identificata per la prima volta nel 1998 in una famiglia Maori, che produce la proteina E-caderina. Questa proteina è localizzata principalmente nelle cellule dell’epitelio, il tessuto che ricopre anche le cavità interne degli organi come lo stomaco.

Fra diverse funzioni del gene c’è anche quella di oncosoppressore, cioè di blocco della crescita del tumore. Inoltre aiuta a tenere le cellule unite l’une alle altre.

La mutazione è presente in una copia del gene CDH1 (nelle cellule ci sono normalmente due copie dello stesso gene). Una persona con la mutazione ha il 50% di possibilità di trasmettere al figlio la copia del gene alterato. Perché si sviluppi il cancro è necessario che il gene CDH1 sia reso inattivo: deve avvenire una seconda mutazione, questa volta nell’altra copia del gene, quella inizialmente “sana”. Ciò fa sì che non si produca più la proteina funzionale, che quindi non potrà agire come oncosoppressore, oltre a non poter più tenere unite le cellule mutate che andranno a invadere tutto lo stomaco e creare metastasi.

È stato stimato che nei portatori (detti carrier) di una mutazione di CDH1, il rischio cumulativo di carcinoma gastrico diffuso, vale a dire il rischio di ricevere la diagnosi nel corso della vita, è, all’età di 80 anni, del 70% negli uomini e del 56% nelle donne. Nelle pazienti è stato inoltre calcolato un rischio del 42% di sviluppare il carcinoma mammario lobulare [7]. Sono stati osservati casi di cancro colo-rettale in alcune famiglie, ma non ci sono dati che ne indichino un rischio maggiore.

A oggi sono state descritte molte tipologie di mutazione di CDH1, ma non tutte le famiglie con HDGC hanno mutazioni conosciute. Tra le mutazioni identificate in altri geni (sempre legate al cancro gastrico ereditario), vi sono quella di CTNNA1, il gene che produce la proteina alfa-catenina.

Sintomi e diagnosi

In generale, se il cancro allo stomaco diffuso viene diagnosticato precocemente, la sopravvivenza è alta. Tuttavia si tratta di un cancro difficile da individuare e, se la diagnosi arriva a uno stadio avanzato, la sopravvivenza scende notevolmente. Questo cancro è generalmente asintomatico nella maggior parte dei

pazienti, così, quando compaiono i sintomi, è spesso arrivato a stadi avanzati e la prognosi è negativa. I sintomi che possono comparire in fase avanzata includono dolore allo stomaco, nausea, vomito, difficoltà a deglutire (disfagia), riduzione dell’appetito e perdita di peso. La diffusione del tumore o le metastasi possono portare a ingrossamento del fegato, colorazione giallastra di pelle e sclere degli occhi (ittero), accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite), noduli cutanei e fratture.

Secondo i criteri delle linee guida dell’International Gastric Cancer Linkage Consortium (aggiornate nel 2015), il test genetico per CDH1 per sospetta HDGC andrebbe eseguito in caso di (prendendo in considerazione i parenti di primo e di secondo grado):

1) famiglie con due o più pazienti con cancro gastrico a qualsiasi età, con almeno un caso accertato di cancro gastrico diffuso;

2) individui con una diagnosi di cancro gastrico diffuso prima dei 40 anni d’età;

3) famiglie con diagnosi sia di cancro gastrico diffuso sia di cancro lobulare della mammella (almeno una diagnosi prima dei 50 anni).

Il test genetico può essere considerato anche in pazienti con cancro lobulare della mammella bilaterale o familiare prima dei 50 anni, individui con storia familiare o personale di cancro gastrico diffuso e labio-palatoschisi (labbro leporino), pazienti con lesioni che precedeono la comparsa del carcinoma a cellule ad anello con castone.

Gestione e trattamento

Alle persone con mutazione germinale patogenetica di CDH1 si consiglia la gastrectomia totale profilattica, una procedura che previene la malattia e consiste nell’asportazione totale dello stomaco. L’impatto fisiologico, psicologico e metabolico di tale metodo, generalmente proposto tra i 20 e i 30 anni d’età, non va sottovalutato: per questo esistono programmi di riabilitazione specifici. Altrimenti, qualora non venga scelto o ci si trovi di fronte a casi particolari (ad esempio persone con criteri per la diagnosi di HDGC ma senza mutazione CDH1 o pazienti con meno di 20 anni), si consiglia di eseguire regolarmente l’endoscopia, normalmente con frequenza annuale praticando un minimo di 30 biopsie (secondo il cosiddetto protocollo di Cambridge). La biopsia consiste nel prelevare un minuscolo frammento di mucosa gastrica attraverso la pinza contenuta nell’endoscopio. L’operazione viene ripetuta in più punti ed è indolore. I frammenti vengono studiati al microscopio da un anatomopatologo alla ricerca di cellule mutate.

Per quanto riguarda il cancro al seno lobulare, non ci sono sufficienti dati per raccomandare una sorveglianza in pazienti con mutazione CDH1. La sorveglianza dovrebbe essere guidata da oncologi o chirurghi esperti di tumore al seno. Ad ogni modo, si consiglia la risonanza magnetica annuale, a cui può essere aggiunta la mammografia, a partire dai 30 anni di età. Un’opzione, anche se non sistematicamente raccomandata, è la mastectomia o, secondo le linee guida nazionali per pazienti ad alto rischio, la chemio-prevenzione con modulatori selettivi del recettore degli estrogeni o inibitori delle aromatasi.

Il counselling genetico rappresenta una componente essenziale della presa in carico, per capire se si è portatori della mutazione e quante persone della famiglia ne sono eventualmente affette. Inoltre, è necessario rivolgersi a centri e medici specializzati, a cui si rimanda per dettagli, per quel che riguarda gli esami aggiuntivi e per scegliere quando iniziare la sorveglianza.

La caratteristiche genetiche dei tumori gastrici

Negli ultimi anni, numerosi studi hanno valutato le caratteristiche molecolari dei tumori gastrici, per capire quali mutazioni rendono le persone più suscettibili agli effetti dei fattori ambientali (tra i quali l’infezione da Helicobacter Pilory, da virus di Epstein-Barr, il consumo elevato di alcol, il fumo e una dieta ricca di carni rosse lavorate, come i salumi).

Nelle forme genetiche, invece, si distingue tra la forma ereditaria diffusa e la forma sporadica. Nel primo caso sono coinvolti i geni di cui abbiamo parlato in questa scheda, nel secondo altre forme di instabilità dei cromosomi o dei geni di tipo non ereditario.

Fonti principali

1. Kaurah P, Huntsman DG. Hereditary Diffuse Gastric Cancer. 2002 Nov 4 [Updated 2018 Mar 22]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2020.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK1139/

2. van der Post RS, Vogelaar IP, Carneiro F, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. J Med Genet. 2015;52(6):361-374. doi:10.1136/jmedgenet-2015-103094
https://doi.org/doi:10.1136/jmedgenet-2015-103094

3. van der Post RS, Oliveira C, Guilford P, Carneiro F. Hereditary gastric cancer: what’s new? Update 2013-2018. Fam Cancer. 2019;18(3):363-367. doi:10.1007/s10689-019-00127-7
https://doi.org/10.1007/s10689-019-00127-7

4. Shenoy S. CDH1 (E-Cadherin) Mutation and Gastric Cancer: Genetics, Molecular Mechanisms and Guidelines for Management. Cancer Manag Res. 2019;11:10477-10486. Published 2019 Dec 13. doi:10.2147/CMAR.S208818
https://doi.org/10.2147/CMAR.S208818

5. Genetics Home Reference
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/hereditary-diffuse-gastric-cancer

6. Stjepanovic N, Moreira L, Carneiro F, et al. Hereditary gastrointestinal cancers: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2019;30(10):1558-1571. doi:10.1093/annonc/mdz233 https://doi.org/10.1093/annonc/mdz233

7. Hansford S, Kaurah P, Li-Chang H, et al. Hereditary Diffuse Gastric Cancer Syndrome: CDH1 Mutations and Beyond [published correction appears in JAMA Oncol. 2015 Apr;1(1):110]. JAMA Oncol. 2015;1(1):23-32. doi:10.1001/jamaoncol.2014.168 https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2014.168
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2108851

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