Screening e controlli personalizzati sono fondamentali per ridurre il rischio di sviluppare i tumori associati a questa condizione che possono riguardare diversi organi, a partire dal colon-retto ed endometrio fino ad arrivare, più di rado, a pancreas e vie urinarie

La sindrome di Lynch è una condizione ereditaria che predispone a sviluppare tumori in vari organi, quelli più coinvolti sono il colon-retto, fino al 61%, e l’endometrio, fino al 54%. Identificare le persone colpite da sindrome di Lynch è di cruciale importanza sia per il paziente che ha già una diagnosi di cancro sia per i suoi familiari “stretti”, che hanno una probabilità del 50% di avere ereditato la sindrome, al fine di impostare efficaci protocolli di sorveglianza oncologica sugli organi a rischio. Lo hanno ricordato gli esperti intervenuti a un recente congresso, intitolato “Sindrome di Lynch: stato dell’arte ed innovazione nella diagnosi e nel trattamento”, organizzato dall’IRCCS Istituto nazione dei tumori Regina Elena (IFO-IRE) di Roma. Approfondiamo l’argomento con Vittoria Stigliano, responsabile della Unità clinica di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva dell’IRE.

Screening universale: il primo passo

«Si stima, purtroppo,che i criteri clinici (Amsterdam, Bethesda) utilizzati per individuare i soggetti da sottoporre a screening per sospetta sindrome Lynch, consentano di identificare circa un terzo dei casi e che il 68% rimanga misconosciuto. Per questo motivo, oggi, viene raccomandato lo screening universale per massimizzare l’individuazione della sindrome ed agevolare l’accesso alle cure con corrette tempistiche, cosa che presso il nostro facciamo dal 2020» premette Vittoria Stigliano.

Lo screening universale prevede che tutti i pazienti operati di tumore al colon retto o all’endometrio siano sottoposti a un test di screening immunoistochimico sul tessuto tumorale. In caso di esito positivo, il passo successivo è procedere al test genetico su sangue per la ricerca di una mutazione dei geni responsabili della sindrome di Lynch. Inoltre i familiari di primo grado dei pazienti colpiti dalla sindrome dovranno anche loro effettuare il test genetico su sangue, tenendo sempre presente che qualora il test fosse positivo, i familiari ereditano il rischio e non la certezza di sviluppare un cancro.

La sorveglianza per il colon-retto 

I pazienti con sindrome di Lynch vanno poi seguiti per mettere in atto protocolli di sorveglianza ad hoc. «Trattandosi di una sindrome multiorgano, i controlli variano da un organo all’altro – spiega Stigliano -. Quindi la prevenzione oncologica deve riguardare non solo il colon-retto (l’organo più a rischio), ma anche altri organi e occorre una distinzione tra sesso maschile e femminile. Inoltre la prevenzione varia anche a seconda del tipo di alterazione genetica. I geni associati alla sindrome di Lynch sono quattro e quelli che determinano un più alto rischio per tumore sono MLH1 e MSH2, mentre i più “benevoli” sono MSH6 e PMS2».

Partendo dal concetto che il soggetto portatore di queste mutazioni presenta soprattutto un’alta incidenza di tumori del colon-retto, la sorveglianza si basa innanzitutto sulla colonscopia. «I portatori di varianti patogenetiche nei geni MLH1 o MSH2, quindi i familiari sani a rischio (oltre ai pazienti che hanno eventualmente già sviluppato lesioni tumorali al colon), dovranno effettuare una colonscopia ogni uno o due anni, iniziando (i sani a rischio) tra i 20-25 anni di età. Questi individui devono quindi fare i conti con un carico di numero di esami abbastanza elevato. Nel caso di varianti patogenetiche nel gene “più buono”, che determina minor rischio di malattia, che è PMS2, le linee guida raccomandano di cominciare la sorveglianza a un’età tra i 30 e i 35 anni e di focalizzare l’attenzione soprattutto sul colon e non sugli altri organi, con la possibilità di fare i controlli endoscopici ogni 2 o 3 anni».

I controlli per l’endometrio

Come già accennato, la sindrome di Lynch aumenta anche il rischio di sviluppare il tumore dell’endometrio, in particolare in presenza di mutazioni a carico dei geni MLH1, MSH2 e MSH6.  «Per le donne con alterazioni patogenetiche in questi geni è prevista una sorveglianza anche sull’endometrio per l’aumentato rischio di sviluppare questo tumore – spiega l’esperta -. La prevenzione si basa su visita ginecologica ed ecografia transvaginale che però non ci danno una certezza al 100%. Per questo motivo, le linee guida indicano che, in un’età post-menopausa oppure quando la donna decide ed è certa di non avere più figli, di fare un’isterectomia con ovariectomia profilattica perché la sindrome di Lynch è associata anche a un aumentato rischio di cancro dell’ovaio».

La prevenzione su altri organi

Altri organi colpiti dalla sindrome di Lynch, per fortuna con un’incidenza bassissima, sono i reni/vie urinarie e pancreas/vie biliari. «Pare invece che gli uomini non abbiano problematiche sugli organi genitali, anche se di recente si è visto che ci può essere un piccolo incremento del tumore della prostata nel sesso maschile – puntualizza Stigliano -. Per quanto riguarda il tumore del tubo digerente, vanno considerate anche le neoplasie di stomaco e piccolo intestino, anche se, su questo fronte, il dibattitto è ancora aperto. In passato si facevano molte gastroscopie per fare una prevenzione anche a carico dello stomaco, ma poi le linee guida sono state modificate. Oggi abbiamo un’indicazione a fare una gastroscopia ogni due, tre o quattro anni a seconda delle familiarità».

«Per quanto riguarda i reni e le vie urinarie in generale lo screening consiste in tre esami citologici delle urine consecutivi ogni anno. Se poi si evidenziano delle atipie cellulari, si propongono prima un’ecografia e poi una Tac delle vie urinarie – continua l’esperta -. Mentre per il pancreas, si sta iniziando solo ora focalizzare un percorso attraverso il Registro italiano di famiglie a rischio di cancro al pancreas (IRFARPC), promosso dall’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas (AISP). Nel caso del pancreas lo screening non è banale perché richiede il ricorso ad indagini costose di terzo livello, quali l’ecoendoscopia e/o la risonanza magnetica annuali, che vanno fatte da mani esperte in centri di riferimento»

La presa in carico del paziente

I soggetti con la sindrome di Lynch hanno quindi un carico di prevenzione importante per le persone, ma anche per le strutture sanitarie. «L’aumento delle diagnosi della sindrome di Lynch grazie allo screening universale comporta, e sempre più comporterà nel prossimo futuro, un sovraccarico di controlli per le strutture sanitarie che dovranno essere pronte, con centri di riferimento e PDTA ben stabiliti, a seguire i pazienti in maniera multidisciplinare e a “portarli per mano” in questo tipo di percorso che presenta un carico psicologico e sociale importante. Nonostante si tratti di un percorso faticoso, i vantaggi sono indiscussi: lo screening e la sorveglianza portano a un guadagno della qualità di vita e a una riduzione importante della mortalità per tumore.

Attualmente i percorsi di sorveglianza dovrebbero essere fatti, se non altro, nei centri di riferimento regionali, trattandosi di una malattia rara. Per una migliore presa in carico del paziente può avere un ruolo determinante il cosiddetto “case manager”.  Le strutture accreditate come ambulatori di riferimento dovrebbero avere un case manager che organizzi accuratamente visite ed esami diagnostici e coordini la presa in carico del paziente a 360 gradi» conclude Stigliano.

Antonella Sparvoli